test Dane osobowe (obowiązkowe do wypełnienia) Imię i nazwisko Telefon kontaktowy E-mail Miejsce pracy Członkostwo w PTWWM (obowiązkowe do wypełnienia) Jestem członkiem PTWWM Nie jestem członkiem PTWWM Wymagane pole nie zostało wypełnione. Jestem członkiem PTWWM (obowiązkowe do wypełnienia) Udział w konferencji bez noclegu. Opłata rejestracyjna 100 PLN Udział w konferencji z noclegiem w pokoju 2-osobowym typu twin. Opłata rejestracyjna 150 PLN. Z powodu ograniczonej liczby miejsc noclegowych pierwszeństwo mają osoby spoza Warszawy. Nie jestem członkiem PTWWM (obowiązkowe do wypełnienia) Udział w konferencji bez noclegu. Opłata rejestracyjna 150 PLN Udział w konferencji z noclegiem w pokoju 2-osobowym typu twin. Opłata rejestracyjna 200 PLN. Z powodu ograniczonej liczby miejsc noclegowych pierwszeństwo mają osoby spoza Warszawy. Wymagane pole nie zostało wypełnione. Imię i Nazwisko drugiej osoby w pokoju (Wskazanie drugiej osoby nie jest wymagane, jednakże w przypadku nie wskazania danych współlokatora organizator dokona zakwaterowania zgodnie z kolejnością zgłoszeń) Fee obejmuje: - nocleg w dniu 18.11.2016r. - uczestnictwo we wszystkich wykładach w dn. 18.19.11.2016 r. - materiały konferencyjne - 2 lunch - serwis kawowy w przerwach zjazdu - uczestnictwo w spektaklu teatralnym w Teatrze 6 PIĘTRO - bankiet (18.11) w Teatrze 6 PIĘTRO - certyfikat uczestnictwa Fee obejmuje: - uczestnictwo we wszystkich wykładach w dn. 18.19.11.2016 r. - materiały konferencyjne - 2 lunch - serwis kawowy w przerwach zjazdu - uczestnictwo w spektaklu teatralnym w Teatrze 6 PIĘTRO - bankiet (18.11) w Teatrze 6 PIĘTRO - certyfikat uczestnictwa Płatność Przelew bankowy na konto: Polskie Towarzystwo Wrodzonych Wad Metabolizmu ul. Marcina Kasprzaka 17A, 01-211 Warszawa. Bank PKO BP 11 1020 1055 0000 9602 0330 3682 Tytułem: I Zjazd PTWWM Dane do faktury Imię i Nazwisko/Nazwa Firmy Ulica i numer Kod pocztowy Miejscowość NIP Uwagi Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, wraz z numerem telefonu komórkowego i adresem e-mail, dla celów marketingowych oraz dla celów realizacji i koordynacji projektów prowadzonych przez administratora danych osobowych, którym jest POLSKIE TOWARZYSTWO WRODZONYCH WAD METABOLIZMU z siedzibą przy ul. Marcina Kasprzaka 17A, 01-211 Warszawa. Dane osobowe udostępniam dobrowolnie i oświadczam, że wiadomym mi jest, że przysługuje mi prawo dostępu do moich danych osobowych i ich poprawiania oraz zgłaszania żądania ich usunięcia. (obowiązkowe)
